Pre-Assessment Form Персональная информация Контактная информация Медицинская информация Медицинское состояние Медицинская история Персональная информация Имя Фамилия Электронная почта Дата рождения Пол Женский Мужской Возраст Национальность Номер паспорта Предпочтительный язык Контактный номер Рост (см) Вес (кг) Далее Контактная информация Адрес Адрес,строка 2 Город/Населённый пункт Штат/Провинция/Регион Почтовый индекс Страна Контактное лицо на случай чрезвычайной ситуации Имя Фамилия Телефон Электронная почта Адрес, строка 1 Адрес, строка 2 Город/Населённый пункт Штат/Провинция/Регион Почтовый индекс Страна Назад Далее Медицинская информация Данные операции Дата вылета домой Какие процедуры вам требуются? Каких результатов вы ожидаете? Вопросы к хирургу Назад Далее Медицинское состояние Сахарный диабет или проблемы с уровнем сахара в крови Да Нет Проблемы с сердцем Да No Проблемы с артериальным давлением Да Нет Заболевания крови Да Нет ВИЧ или СПИД Да Нет Предыдущая история тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) Да Нет Неврологические проблемы Да Нет Проблемы со щитовидной железой Да Нет Проблемы с лёгкими Да Нет Проблемы с почками или печенью Да Нет Предыдущая/текущая история рака Да Нет Нервные срывы/депрессия Да Нет Проблемы с анестезией Да Нет Если вы ответили ДА на любой из вышеуказанных вопросов, пожалуйста, уточните Есть ли у вас медицинские состояния, не указанные выше? Да Нет Если да, пожалуйста, уточните Для женщин Принимаете ли вы противозачаточные таблетки, гормонозаместительную терапию или используете гормональный пластырь? Да Нет Вы сейчас беременны? Да Нет Планируете ли вы ещё беременности? Да Нет (Для женщин, проходящих операцию на груди или абдоминопластику) Проходили ли вы хирургические методы контрацепции (например, перевязку маточных труб)? Да Нет Сколько у вас детей? Сколько лет вашему младшему ребёнку? (Месяц и год) Кормите ли вы ребёнка грудью? Да Нет Когда вы в последний раз кормили грудью? (Месяц и год) Есть ли у вас сейчас молоко в груди? Внимание: лактация может быть вызвана и другими факторами, такими как приём гормонов. Проверьте, сжав грудь. Да Нет Назад Далее Медицинская история Вы были госпитализированы в течение последних 12 месяцев? Да Нет Если да, когда? Если да, по какой причине? Проходили ли вы ранее операции? Да Нет Если да, когда? Если да, какой вид операции? Есть ли у вас филлеры, импланты или какие-либо металлические объекты в организме? Да Нет Если да, пожалуйста, уточните, что именно и когда было введено/инъецировано: Есть ли у вас трудности с заживлением или образованием рубцов? Да Нет Есть ли у вас аллергии на пищу, лекарства и т.д.? Да Нет Если да, уточните: Перечислите все лекарства, которые вы принимаете в данный момент, включая дозировку Перечислите все витамины или пищевые/пищевые добавки, которые вы принимаете Принимали ли вы когда-либо ингибитор МАО, например Nardil, Marplan или Parnate? Да Нет Если да, когда была последняя доза? Принимали ли вы когда-либо антикоагулянты, такие как Coumadin, Heparin или ежедневно аспирин? Да Нет Если да, когда была последняя доза? Курите ли вы? Да Нет Если да, сколько вы курите? Если да, когда вы курили в последний раз? Употребляете ли вы алкоголь? Да Нет Если да, сколько вы употребляете? Прикрепите ваше фото Пожалуйста, укажите только область тела, которую вы рассматриваете для пластической операции. Я подтверждаю, что вся информация, указанная выше, является правдивой и точной. Назад Отправить
